Endoscopic endonasal management of cerebrospinal fluid rhinorrhea after anterior clinoidectomy for aneurysm surgery: changing the paradigm of complication management / Endoscopia endonasal no tratamento da fístula liquórica após clinoidectomia anterior na cirurgia de aneurisma: mudando o paradigma no manejo desta complicação

ABSTRACT Resection of the anterior clinoid process results in the creation of the clinoid space, an important surgical step in the exposure and clipping of clinoidal and supraclinoidal internal carotid artery aneurysms. Cerebrospinal fluid rhinorrhea is an undesired and potentially serious complication. Conservative measures may be unsuccesful, and there is no consensus on the most appropriate surgical treatment. Two patients with persistent transclinoidal CSF rhinorrhea after aneurysm surgery were successfully treated with a combined endoscopic transnasal/transeptal binostril approach using a fat graft and ipsilateral mucosal nasal septal flap. Anatomical considerations and details of the surgical technique employed are discussed, and a management plan is proposed.

RESUMO A ressecção da clinóide anterior resulta na criação do espaço clinoideo, um passo cirúrgico importante na exposição e clipagem de aneurismas dos segmentos clinoideo e supraclinoideo da artéria carótida interna. Fístula liquórica é uma das complicaçoes mais indesejadas e é potencialmente grave. O manejo com medidas conservadoras pode ser bem sucedido, e não há consenso sobre o tratamento cirúrgico mais adequado. Dois pacientes com rinorréia persistente secundária a fistula liquórica transclinoidal após cirurgia de aneurisma foram tratados com sucesso por uma abordagem endoscópica combinada transnasal/transseptal binostril usando um enxerto de gordura e retalho de mucosa naso-septal ipsilateral. Considerações anatômicas e detalhes da técnica cirúrgica empregada são discutidos, e um plano de manejo destes tipo de fistula líquorica é proposto.

Endoscopic combined “transseptal/transnasal” approach for pituitary adenoma: reconstruction of skull base using pedicled nasoseptal flap in 91 consecutive cases / O acesso endoscópico transeptal/transnasal em cirurgias de resseção de adenoma de hipófise: reconstrução da base do crânio combinado com a criação do flap naso-septal pediculado em 91 pacientes consecutivos

Objective The purpose of this study was to describe the endoscopic combined “transseptal/transnasal” approach with a pedicled nasoseptal flap for pituitary adenoma and skull base reconstruction, especially with respect to cerebrospinal fluid (CSF) fistula.Method Ninety-one consecutive patients with pituitary adenomas were retrospectively reviewed. All patients underwent the endoscopic combined “transseptal/transnasal” approach by the single team including the otorhinolaryngologists and neurosurgeons. Postoperative complications related to the flap were analyzed.Results Intra- and postoperative CSF fistulae were observed in 36 (40%) and 4 (4.4%) patients, respectively. Among the 4 patients, lumbar drainage and bed rest healed the CSF fistula in 3 patients and reoperation for revision was necessary in one patient. Other flap-related complications included nasal bleeding in 3 patients (3.3%).Conclusion The endoscopic combined “transseptal/transnasal” approach is most suitable for a two-surgeon technique and a pedicled nasoseptal flap is a reliable technique for preventing postoperative CSF fistula in pituitary surgery.

Objetivo O objetivo deste estudo foi descrever o acesso endoscópico transeptal/transnasal combinado com a criação do flap naso-septal pediculado para reconstrução da base do crânio em cirurgias de resseção de adenoma de hipófise, especialmente nos casos que ocorrem fístula líquido cefalorraquidiano (FLC).Método Noventa e um pacientes consecutivos portadores de adenoma de hipófise foram retrospectivamente revisados. Complicações pós-operatórias relacionadas ao flap foram analisadas.Resultados Fístulas líquido cefalorraquidiano intra e pós-operatórias foram observadas em 36 (40%) e 4 (4,4%) dos pacientes, respectivamente. Entre os 4 pacientes, drenagem lombar e repouso absoluto foram suficientes para o fechamento da fístula e intervenção cirúrgica foi necessária em apenas um paciente. Outra complicação relacionada ao flap foi o sangramento em 3 (3,3%) dos pacientes.Conclusão O acesso endoscópico transeptal/transnasal combinado é melhor aplicado quando realizado por dois cirurgiões e o flap naso-septal é uma técnica eficaz para prevenção de fístula pós-operatória em cirurgias de hipófise.

The extracisternal approach in vestibular schwannoma surgery and facial nerve preservation / A abordagem extracisternal na cirurgia de schwannoma vestibular e preservação do nervo facial

The classical surgical technique for the resection of vestibular schwannomas (VS) has emphasized the microsurgical anatomy of cranial nerves. We believe that the focus on preservation of the arachnoid membrane may serve as a safe guide for tumor removal. Method The extracisternal approach is described in detail. We reviewed charts from 120 patients treated with this technique between 2006 and 2012. Surgical results were evaluated based on the extension of resection, tumor relapse, and facial nerve function. Results Overall gross total resection was achieved in 81% of the patients. The overall postoperative facial nerve function House-Brackmann grades I-II at one year was 93%. There was no recurrence in 4.2 years mean follow up. Conclusion The extracisternal technique differs from other surgical descriptions on the treatment of VS by not requiring the identification of the facial nerve, as long as we preserve the arachnoid envelope in the total circumference of the tumor. .

A técnica cirúrgica clássica para ressecção de schwannomas vestibulares enfatiza a anatomia microcirúrgica dos nervos cranianos. Acreditamos que o foco na preservação da membrana aracnóide pode servir como parâmetro seguro para a remoção do tumor. Método A abordagem extracisternal é descrita em detalhe. Analisamos o prontuário de 120 pacientes tratados com esta técnica entre 2006 e 2012. Os resultados cirúrgicos foram baseados em extensão de ressecção, recorrência tumoral e função do nervo facial. Resultados Ressecção total foi obtida em 81% dos pacientes. O resultado global da função do nervo facial (House-Brackmann graus I-II) após um ano da cirurgia foi de 93%. Não houve recidiva em um seguimento médio de 4,2 anos. Conclusão A técnica extracisternal difere de outras descrições cirúrgicas no tratamento de schwannoma vestibular pois não requer a identificação do nervo facial, contanto que o plano de aracnóide seja preservado em toda circunferência do tumor. .

Laceration of the posterior inferior cerebellar artery by suboccipital puncture of the cisterna magna: case report

Relatamos o caso de um homem de 27 anos que procurou o pronto atendimento de um hospital com cefaléia intensa, vômitos e um episódio de perda de consciência. Uma tomografia de crânio foi normal e o paciente foi dispensado. Dez horas após, o paciente procurou o setor de emergência do nosso hospital com as mesmas queixas. Uma punção suboccipital tecnicamente dificultada pela ansiedade do paciente que se movimentou durante a coleta foi realizada evidenciando amostra de LCR levemente hemorrágico. A análise do LCR mostrou presença de 1600 hemácias íntegras sem aumento de leucócitos nem alterações bioquímicas. Houve piora acentuada da cefaléia e após 6 horas apresentou sonolência, torpor e sinais de descerebração. Nova tomografia mostrou sangue no espaço subaracnóideo e nos ventrículos. Uma angiografia realizada de emergência demonstrou laceração da artéria cerebelar póstero-inferior esquerda com a formação de um pseudoaneurisma. O paciente foi de imediato operado tendo sido realizada a clipagem do pseudoaneurisma com sucesso. Dezesseis dias após o paciente teve alta com exame neurológico normal.

Aspergillosis in the frontal sinus with intracranial extension: report of 1 case and analysis of the literature

The authors report a case of the 53 year old man carrier of aspergillosis in the both ethmoid and frontal sinus without association with the HIV virus. Aspergillosis in its focal and disseminated form is frequently associated with immune dysfunction, especially with patients carriers of the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), and it constitutes, when present in the central nervous system (CNS), a serious infection with difficult control and high morbidity index. The habitual treatment for these cases consists of the resection of the necrotic tissue and, so much as possible, of the lesions and also the administration and lingering use of liposomal amphotericin B.A lot of times, the invasion of the orbit and of the paranasal sinus can justify an aggressive conduct with extensive cranium-facial surgeries. The patient in subject was submitted to the partial resection of the lesion, which invaded the base of the anterior floor and the base of the frontal lobe to the orbitary cone and mesial face of the orbit. There was as postoperative complication, a liquoric fistula of difficult treatment due to the fragility of the dura mater in the base of the cranium infiltrated by the lesion. It received, for about 12 months, amphotericin in high doses and he comes maintaining himself stable of the clinical-neurological point of view. The authors discuss the etiopathogeny, the diagram of flow of the diagnostic and therapeutics conducts and they point out the need to include aspeergillosis of the SNC as disease of badly prognostic, deserving aggressive therapeutics in its initial phase

Giant osteoblastoma of temporal bone: case report

Benign osteoblastoma is an uncommon bone tumor accounting for approximately 1 percent of all bone tumors. There are only 35 cases of skull osteoblastoma reported in the literature. We describe the case of a 23 year old male with a giant osteoblastoma of temporal bone submitted to a total removal of the tumor after an effective embolization of all external carotid branches. The authors discuss diagnostic and management aspects of this uncommon skull tumor.

Tratamento cirúrgico dos neurinomas de trigêmio / Surgical treatment of trigeminal neurinomas

Os neurinomas do trigêmeo sao tumores raros que podem se originar isoladamente da raiz do nervo, do gânglio de Gasser ou de um de seus ramos terminais. Durante o crescimento, é relativamente freqüente a expansao além de seus segmentos de origem, ocupando também áreas adjacentes na base do crânio. Sua apresentaçao clínica mais freqüente é sob a forma de sinais e sintomas de disfunçao do nervo trigêmeo. De acordo com a origem e localizaçao preferencial, os neurinomas do trigêmeo podem ser classificados em quatro tipos: neurinomas de raiz, neurinomas do gânglio de Gasser, neurinomas dos ramos trigeminais e neurinomas que combinam dois ou mais dos tipos citados. Cada um desses tipos apresenta achados clínicos e radiológicos específicos. Com base nessa relaçao localizaçao/sintomatologia é possível sistematizar a escolha da melhor via de acesso cirúrgico. No presente estudo é analisada uma série com 7 doentes, dos quais 6 foram tratados cirurgicamente (ressecçao completa em 5 casos e subtotal em l caso) e 1 recusou a opçao de tratamento operatório. Sao enfatizados os aspectos clínicos e de imagem, os tipos de vias de acesso cirúrgico empregados e os resultados obtidos.

Hemiparesia recorrente como apresentaçäo clínica de osteoma do seio frontal: relato de caso / Recurrent hemiparesis as the clinical presentation of an osteoma of frontal sinus: case report

Relato do caso de paciente portador de osteoma de seio frontal cujo crescimento intracraniano levou à formaçao de pneumoencéfalo intracerebral. A manifestaçao clínica foi a de hemiparesia recorrente. Sao discutidos os mecanismos que explicam a ocorrência do pneumoencéfalo e revisao da literatura é apresentada. A associaçao de osteoma, pneumoencéfalo e hemiparesia foi mencionada em uma ocasiao na literatura, mas sem o caráter recorrente do déficit motor, como no caso relatado.

Abscesso cerebelar por nocardia: relato de caso / Cerebellar abscess by Nocardia: a case report

A nocardiose do sistema nervoso central tem alcançado importante destaque no diagnóstico diferencial de patologias tumorais nos últimos anos pelo aumento da incidência de pacientes imunodeficiêntes (pacientes submetidos a quimioterapia, transplante de órgäos ou com a síndrome de imunodeficiência adquirida - SIDA. Os autores descrevem o caso de um paciente com SIDA que desenvolveu nocardiose cerebelar na sua forma tumoral. O paciente foi submetido a craniectomia de fossa posterior para diagnóstico e tratamento. Os achados de neuroimagem e patológicos bem como a conduta cirúrgica säo discutidos com base em revisäo da literatura

Tumores vasculares do ângulo pontocerebelar: relato de 2 casos e revisäo da literatura / Vascular tumors of the cerebellopontine angle: report of 2 cases and review of the literature

Os autores relatam 2 pacientes portadores de tumores de origem vascular situados na regiao do ângulo pontocerebelar. O primeiro paciente era portador de hemangioma do cavo de Meckel com extensao para o ângulo ponto cerebelar, cuja sintomatologia predominante era hipoestesia em território do nervo trigêmeo. O segundo tratava-se de um paciente portador de hemangioendotelioma localizado próximo ao meato acústico interno, cujos sintomas relacionavam-se à disfunçao dos nervos coclear e facial. Ambos foram totalmente removidos através de acesso retromastóideo e técnica microneurocirúrgica. Os tumores vasculares sao raros nesta regiao e constituem importante diagnóstico diferencial com os tumores mais comuns como o neurinoma e o meningioma. É apresentada revisao da literatura sobre o tema, com ênfase maior nos aspectos clínicos e diagnósticos.

Tratamento cirúrgico do neurinoma do acústico: fatores prognósticos na preservação da função motora do nervo facial / Surgical treatment of acoustic neuroma: prognostic factors in the preservation of motor function of the facial nerve

Neste trabalho são estudados 50 pacientes portadores de NAC submetidos a tratamento cirúrgico para remoção do tumor. Estabelece-se correlação estatística entre a preservação da função motora da NFAC e achados clínicos, de neuroimagem e intra-operatórios. O objetivo é determinar quais fatores podem exercer influência significativa do ponto de vista estatístico no prognóstico da função motora do NFAC no seguimento pós-operatório, além de estabelecer a melhor época para reinvenção da musculatura da mímica facial, quando necessária. Os resultados mostraram que a probabilidade de preservação funcional do NFAC é influenciada conjuntamente pelo tamanho do tumor e pela idade do paciente. Portanto pacientes idosos e portadores de tumores volumosos apresentam menor probabilidade de preservação de função motora adequada do NFAC, definida neste trabalho como graus I e III na escala de House. A aderência tumora ao tronco encefálico, com maior probabilidade de ocorrer nos tumores volumosos e irregulares, também mostrou associação com a dificuldade de preservação funcional do NFAC.

Abordagem transcondilar lateral extrema aos tumores da porçäo anterior da transiçäo occipito-cervical / The extreme lateral transcondylar approach to tumors of the anterior portion of the craniocervical junction

Os tumores localizados ao nível da transiçäo occipito-cervical em posiçäo ventral à medula cervical alta e à medula oblonga säo de difícil abordagem e remoçäo. Essas lesöes têm sido mais comumente tratadas por uma via anterior transoral ou por uma via postero-lateral suboccipital, ambas com as desvantagens sobrepujando as vantagens. Para contornar essas dificuldades, recentemente, foi idealizada uma via cirúrgica alternativa para essa regiäo: a abordagem transcondilar lateral extrema. Contudo, as informaçöes nem sempre claras ou completas contidas nas publicaçöes sobre esta abordagem, a tornam um procedimento de alta complexidade para a maioria dos neurocirurgiöes. A despeito de treinamento laboratorial prévio, encontramos inúmeras dificuldades durante a realizaçäo de 8 dessas abordagens à transiçäo da técnica e de estimular sua maior utilizaçäo, decidimos descrever em detalhes os aspectos anatômicos e técnicos desta via de acesso, com algumas pequenas modificaçöes, enfatizando os pontos críticos para sia realizaçäo adequada

Síndrome de Turcot: relato de dois casos / Turcot syndrome: report of 2 cases

Os autores descrevem dois pacientes com associaçäo de polipose intestinal e tumor do sistema nervoso central (síndrome de Turcot), discutindo aspectos clínicos, genéticos e terapêuticos

Fibromas ossificantes com expansäo intracraniana / Ossifying fibroma with intracranial extension

Os autores apresentam 3 pacientes portadores de fibroma ossificante com expansäo intracraniana, submetidos a ressecçäo total. Säo discutidos aspectos diagnósticos e terapêuticos desta patologia pouco freqüente

Abordagens orbitozigomática e frontotemporoórbitozigomática / Orbitozigomatic and fronto temporo orbito zigomatic approaches

É descrita uma modificaçäo da orbitottomia lateral, que permite melhor acesso à base do crâneo e à porçäo lateral da cavidade. A seguir é relatada uma técnica de remoçäo osteoplástica de retalho fronto temporo órbito malar ampliado, que permite abordagem cirúrgica de neoplasias extensas da base do crânio

Tratamiento dos meningiomas da asa esfenoidal por meio da craniotomia fronto-órbito-temporal / Treatment of sphenoidal ridge meningiomas by means of fronto-temporo-orbital craniotomy

Apresenta-se modificaçäo da técnica da craniotomia fronto-órbito-temporal destinada ao tratamento dos meningiomas do terço interno da asa do esfenóide e descrevem o resultado do tratamento em 6 doentes. A técnica consiste da craniotomia fronto-órbito-temporal e da remoçäo do tumor com o mínimo de retraçäo cerebral e com maior segurança do que com as técnicas convencionais